banner ad

Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΩΣ ΦΡΑΓΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

. September 16, 2019 . 0 Comments

Η παλινδρόμηση αντιπροσωπεύει μια από τις πιο συχνές γαστρεντερικές διαταραχές στο δυτικό κόσμο με ποσοστό εμφάνισης 10% – 20% στο γενικό πληθυσμό, επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής. Χωρίζεται σε λαρυγγοφαρυγγική και γαστροοισοφαγική. Η λαρυγγοφαρυγγική ορίζεται ως η οπισθοδρομική ροή γαστρικών περιεχομένων του στομάχου στο λαρυγγοφάρυγγα με συμπτώματα όπως βήχας, πονόλαιμος, βραχνάδα, δυσφωνία. Η γαστροοισοφαγική προκαλείται από την παλινδρόμηση γαστρικών περιεχομένων στον οισοφάγο προκαλώντας ενοχλητικά συμπτώματα όπως καούρα και όξινη παλινδρόμηση. Σύμφωνα με τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των δύο ειδών παλινδρόμησης. Αυτά τα δύο είδη συνυπάρχουν σε ποσοστό 40% σε ασθενείς με παλινδρόμηση υπονοώντας ότι μοιράζονται την οπισθοδρόμηση ως ένα κοινό σημαντικό μηχανισμό παθογένειας.

H παλινδρόμηση προκύπτει από την έκθεση στον ανώτερο οισοφάγο, γαστρικού χυμού λόγω μειωμένης πίεσης του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Ο κάτω οισοφαγικός σφικτήρας είναι μια ζώνη υψηλής πίεσης 2-4 εκατοστών με ενδοκοιλιακά και ενδοθωρακικά τμήματα. Βρίσκεται εκεί που συνδέεται ο οισοφάγος με την κορυφή του στομάχου. Το άνω τμήμα συνδέεται με το διάφραγμα και το κάτω τμήμα με το εσωτερικό της κοιλίας. Οι δύο ινώδεις ελαστικές ταινίες (δεξιά-αριστερή) του διαφράγματος που προκύπτουν από τους οσφυϊκούς σπονδύλους εισάγονται στον κεντρικό τένοντά του και συνδέουν τον οισοφάγο προς τα επάνω δημιουργώντας ένα κανάλι εισόδου στη κοιλία. Ο κάτω οισοφαγικός σφικτήρας συγκρατείται εντός της κοιλότητας της κοιλιακής χώρας από τον γαστροοισοφαγικό σύνδεσμο, μια ελαστική περιτονία που συνδέει το διάφραγμα στον οισοφάγο αποφεύγοντας το περιεχόμενο του στομάχου να ανεβαίνει σε αυτόν. Αυτός ο σύνδεσμος, το διάφραγμα και ο κάτω οισοφαγικός σφικτήρας συνεισφέρουν στη διατήρηση της γαστροοισοφαγικής επάρκειας.

Ο κάτω οισοφαγικός σφικτήρας ελέγχει το συντονισμένο πέρασμα της τροφής στο στομάχι, την εκτόνωση των αερίων μετά τα γεύματα και την αναρροή των όξινων υγρών που επιστρέφουν στον οισοφάγο. Σε ηρεμία δημιουργεί θετική πίεση υψηλότερη από την ενδοκοιλιακή, αποτρέποντας την αναρρόφηση γαστρικών περιεχομένων στον οισοφάγο και κατά συνέπεια τη συμπτωματική καούρα. Αποτελείται από ενδογενές και εξωγενές μυϊκό σύστημα. Το ενδογενές προέρχεται από μια ημικυκλική διάταξη λείου μυός του οισοφάγου. Το εξωγενές ραβδωτό μυϊκό σύστημα συντίθεται από το διάφραγμα το οποίο περιλαμβάνει τα ανώτερα 2 – 4 εκατοστά του σφικτήρα και αυξάνει τον τόνο του κατά τη διάρκεια της εισπνοής.

Η σύσπαση του διαφράγματος ασκεί μια δράση ρύθμισης ή διακοπής του γαστρικού οξέως στο κάτω οισοφαγικό σφικτήρα προκαλώντας μια εξωτερική επίδραση. Επίσης πιέζει και χαμηλώνει την γαστροοισοφαγική διασταύρωση φράζοντας τον οισοφάγο με αύξηση της πίεσης στον κάτω οισοφαγικό σφικτήρα. Η αύξηση αυτή κυμαίνεται 10 – 20 mmHg κατά τη διάρκεια κανονικής εισπνοής και 50 – 150 mmHg κατά τη διάρκεια βαθιάς εισπνοής. Το διάφραγμα και ο κάτω οισοφαγικός σφικτήρας διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο προστατεύοντας τον οισοφάγο από το όξινο γαστρικό περιεχόμενο. Όταν και τα δύο είναι αποσυντονισμένα υπάρχει μεγαλύτερη αναρροή γαστρικών υγρών προς τον οισοφάγο αυξάνοντας την ενδοκοιλιακή πίεση. Η μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά 70% μπορεί να μειώσει δραστικά την παλινδρόμηση.

Ως σκελετικός μυς το διάφραγμα και οι άλλοι αναπνευστικοί μύες πρέπει να αντιδρούν ομοίως όπως οι υπόλοιποι μύες όταν χορηγείται σε αυτούς ένα κατάλληλο φυσιολογικό φορτίο. Η άσκηση του διαφράγματος με αυξανόμενο φορτίο βελτιώνει το πάχος του και θεωρείται βασικό συστατικό της γαστροοισοφαγικής διασταύρωσης, αυξάνοντας την πίεση στον κάτω οισοφαγικό σφικτήρα. Η λειτουργία του διαφράγματος μπορεί να επαναεκπαιδευτεί με άσκηση εισπνευστικών μυών και τεχνικών κινητοποίησης της μυϊκής περιτονίας αυξάνοντας κατά 9 – 27 % την πίεση του κάτω οισοφαγικού σφικτήρα.

Aσκηση των εισπνευστικών μυών

Η άσκηση των εισπνευστικών μυών γίνεται με επικεφαλής φυσικοθεραπευτή και έχει διάρκεια οκτώ εβδομάδων. Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει 40 μέγιστες εισπνοές 2 φορές την ημέρα (πρωί – βράδυ) με συχνότητα 7 ημέρες την εβδομάδα. Το εισπνευστικό φορτίο καθορίζεται στο 30% της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης του ασθενούς. Κάθε 15 ημέρες υπάρχει αξιολόγηση της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης και η άσκηση αναπροσαρμόζεται στο 30% της νέας τιμής. Οι ασθενείς δεν ενθαρρύνονται να τροποποιήσουν την καθημερινότητά τους κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης. Η άσκηση των εισπνευστικών μυών βελτιώνει την αυτόνομη λειτουργία οδηγώντας σε μια νέα και υγιή ισορροπία της. Προκαλεί καλύτερη κινητική λειτουργία της γαστροοισοφαγικής διασταύρωσης με αύξηση της πίεσης στο κάτω οισοφαγικό σφικτήρα και μείωσης της παροδικής χαλάρωσής του. Η μέγιστη εισπνευστική πίεση αυξάνεται κατά 40%, δείκτης της εισπνευστικής μυϊκής δύναμης και του πάχους του διαφράγματος. Η εκπαίδευση του διαφράγματος την πρώτη ώρα μετά το γεύμα μειώνει την μεταγευματική έκθεση γαστρικού οξέος λόγω αύξησης της λειτουργίας αντιρροής από τη γαστροοισοφαγική διασταύρωση. Η καούρα και η παλινδρόμηση βελτιώνονται δραστικά λόγω μειωμένης υπερευαισθησίας. Η επίδραση της άσκησης στο παρασυμπαθητικό αυτόνομο νευρικό σύστημα μπορεί να ευθύνεται για αυτή τη μείωση.

Η θεραπεία απελευθέρωσης του μυοπεριτοναϊκού ιστού αποτελείται από 4 συνεδρίες, διάρκειας 25 λεπτών η κάθε μία (2 φορές την εβδομάδα για 2 εβδομάδες). Σε κάθε συνεδρία εφαρμόζονται έξι τεχνικές από εκπαιδευμένο φυσικοθεραπευτή:

Διμερής εγκάρσια επαφή στη διαφραγματική περιοχή (θ12-Ο1 και ξιφοειδή απόφυση) εφαρμόζοντας πίεση τριών διαστάσεων. Διαρκεί 5 λεπτά.

Προσθιοπίσθια τεχνική ισορροπίας. Τοποθέτηση χεριών στην κάτω ινιακή χώρα και στο στέρνο. Εφαρμόζεται μια απόσπαση τριών διαστάσεων μεταξύ των δύο χεριών χωρίς ολίσθηση ή πίεση για 3 λεπτά.

Τοποθέτηση χεριών στο άνω τμήμα του θωρακικού κλωβού και στην κάτω γνάθο. Εφαρμόζεται πίεση τριών διαστάσεων για 3 λεπτά.

Ο φυσικοθεραπευτής σταθεροποιεί την πλευρά που θα εφαρμοστεί η παρέμβαση βάζοντας το γόνατό του κάτω από το γόνατο του ασθενούς. Για να επιβεβαιωθεί η σωστή τοποθέτηση των χεριών στον λαγονοψοϊτη μύ ο ασθενής καλείται να εκτελέσει ισομετρική άσκηση (κάμψη ισχίου). Τα δύο χέρια τοποθετούνται δίπλα δίπλα με τα άκρα των δαχτύλων σε επαφή με τον μύ. Πραγματοποιούνται 3 σετ των 15 εγκάρσιων ολισθήσεων.

Τεχνική διάτασης του διαφράγματος. Εκτελείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση με λυγισμένα γόνατα και μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι. Αποτελείται από δύο στάδια:

Α. Ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί τα δύο χέρια του στις κατώτερες πλευρές ασκώντας πίεση προς τα επάνω, ενώ ο ασθενής εκτελεί 4 βαθιές αναπνοές.

Β. Ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί τα χέρια του κάτω από τις κατώτερες πλευρές και ενώ ο ασθενής παίρνει 4 βαθιές αναπνοές ακολουθεί την εισπνευστική διαδικασία διατηρώντας το πλευρικό πλέγμα, τεντώνοντας το διάφραγμα κατά πλάτος κατά τη διάρκεια της εισπνοής.

Ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση με λυγισμένα γόνατα και μαξιλάρι πάνω από το κεφάλι. Τα χέρια του φυσικοθεραπευτή τοποθετούνται πάνω στο στέρνο και στην κοιλιακή χώρα. Κατά τη διάρκεια της εκπνοής, το χέρι που βρίσκεται στη κοιλιά κινείται με φορά προς τα επάνω, κάτω από την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου, ενώ το άλλο πιέζει το στέρνο προς τα επάνω. Κατά τη διάρκεια της εισπνοής τα χέρια ακολουθούν την κίνηση του θώρακα και του διαφράγματος. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται για 12 ελιγμούς αναπνοής.

Η θεραπεία αυτή βελτίωσε τη συχνότητα και την ένταση των συμπτωμάτων γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης αυξάνοντας τη συστολική και ιδιοδεκτική ικανότητα του διαφράγματος, βελτιώνοντας την επίδρασή του στη γαστροοισοφαγική διασταύρωση και επιτρέποντας την καλύτερη λειτουργία του ως φράγμα κατά της παλινδρόμησης. Δημιουργεί τις προϋποθέσεις χειραγώγησης μυϊκών, σπλαχνικών και οστικών ιστών συμβάλλοντας στη δημιουργία χώρου στον οποίο τα νεύρα, αίμα, λεμφικά αγγεία μπορούν να βελτιώσουν την κινητική τους ικανότητα. Τόσο ο οισοφάγος όσο και οι κλάδοι των πνευμονικών νεύρων περνούν παράλληλα από το οισοφαγικό τρήμα το οποίο είναι τυλιγμένο μέσα σε μία μεβράνη (φρενικοοισοφαγική). Αυτή η μεμβράνη είναι στρώμα συνδετικού ιστού που ολισθαίνει μεταξύ οισοφάγου και διαφράγματος παίζοντας αποφασιστικό ρόλο στη σωστή αναπνευστική λειτουργία του. Λαμβάνοντας υπόψη ότι είναι απαραίτητη η βέλτιστη ολίσθηση της μεμβράνης για τη σωστή λειτουργία φραγής της αντιρροής, η εφαρμογή της τεχνικής αυτής μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία διαφράγματος και οισοφάγου.

Η παλινδρόμηση αποτελεί ένα αυξανόμενο βάρος για το σύστημα υγείας. Ο επιπολασμός των συμπτωμάτων αυξάνονται κατά 4% ανά έτος σε όλο τον κόσμο με αρνητικές επιπτώσεις στην οικονομία. Η υψηλή κατανάλωση φαρμάκων επηρεάζει την οισοφαγική λειτουργία και ενδεχομένως τα μεταβαλλόμενα ποσοστά επικράτησης λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Μεταξύ των μη χειρουργικών, φαρμακολογικών θεραπειών είναι η φυσικοθεραπεία (αναπνευστική-manual therapy). Η φυσικοθεραπεία οδηγεί σε μια σημαντική μείωση των φαρμάκων στην παλινδρόμηση οδηγώντας σε εξοικονόμηση του κόστους για την υγεία.  

Πηγη: iatronet.gr

Print Friendly, PDF & Email

Tags: , ,

Category: ΥΓΕΙΑ

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *